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分級診療如何有解?

欄目:行業(yè)動(dòng)態(tài) 發(fā)布時(shí)間:2020-07-02
分級診療如何有解?

 

過(guò)去十年來(lái),醫改對分級診療投入了較大的資金和精力,但收效并不明顯,不僅基層的占比日趨萎縮,一二級醫院的占比也在逐步減小,三級醫院一枝獨秀,不僅持續增長(cháng),且增速出現兩位數的反彈。在持續的政策推動(dòng)和資金支持下,分級診療為何顯示不出效果?其中哪些因素阻礙了發(fā)展,是否能找到可行的解決方案?

從數字來(lái)看,基層雖然仍然是門(mén)診最大的組成部分,但在整體醫療機構中的占比和增速都是最慢的。2015-2019年,基層的門(mén)診量雖然從43.4億次上升到45.3億次,但增速極為緩慢,近年來(lái)的年增速都只能在1-2個(gè)百分點(diǎn)之間徘徊,在2018年的增速甚至是是負的。而占比則節節下降,從2015年的56.44%下降到2019年的51.95%。同期三級醫院的占比從19.51%上升到23.62%。

而在住院服務(wù)上,2015-2019年,基層的住院量雖然從4037萬(wàn)人次上升到4295萬(wàn)人次,但在近兩年來(lái)持續負增長(cháng),2018年和2019年的增速分別為-1.66%和-1.85%。在整體醫療機構中占比從2015年的19.17%下降到16.15%。同期三級醫院的占比從32.44%上升到39.42%。

從基層的數據來(lái)看,分級診療的政策并未取得實(shí)效,病人仍然在持續涌入上級醫院,尤其是三級醫院始終獲得高增長(cháng),在醫療機構中的門(mén)診量和住院量的占比上持續上升。從之前的舉措來(lái)看,無(wú)論是大規模的財政補貼還是優(yōu)質(zhì)醫療資源的下沉,都無(wú)法改變市場(chǎng)的現狀,挑戰究竟在哪里?

首先,從補貼來(lái)看,政府對基層的補貼持續加碼,2017年,僅對鄉鎮衛生院的補貼就高達1265億元,鄉鎮衛生院45%的收入來(lái)自補貼。補貼主要投入的領(lǐng)域是:補充基層的收入,增加在公衛的投入和增強基層的服務(wù)能力。但從數字來(lái)看,在如此持續高額的補貼下,基層對病人的吸引力并不強,服務(wù)層級卻不斷上抬。病人主要從村衛生室向上進(jìn)入到鄉鎮衛生院和縣醫院,保證了這兩類(lèi)機構的增長(cháng)相對平緩,不致出現占比的大幅下跌。2013-2017年,村衛生室在整體基層的占比下降了6個(gè)百分點(diǎn),而同期鄉鎮衛生院則上升了2個(gè)百分點(diǎn)。因此,上級醫療機構對下級醫療機構的虹吸是當前醫療服務(wù)出現的特征,最終傳導到三級醫院使其成為虹吸的最大受益者。

其次,上級醫院對基層幫扶沒(méi)有起到基層醫療自身能力提升的效果。隨著(zhù)上級醫院醫療資源的下沉,基層獲得了一定的資源,特別是在實(shí)行醫共體和醫聯(lián)體較為緊密的地區,基層普遍獲得了一定的發(fā)展。但是,這樣的下沉依賴(lài)的是上級醫院醫生的定點(diǎn)問(wèn)診,只是醫療資源的移動(dòng),并未產(chǎn)生增量。問(wèn)題的難點(diǎn)還是在于基層的醫生是否有自我成長(cháng)的能力,如果不能通過(guò)培養出基層自己的優(yōu)質(zhì)醫生,基層的長(cháng)期發(fā)展仍然面臨較大的挑戰。而且,按照現有的醫療資源分配體系,即使基層有優(yōu)質(zhì)醫生,這些醫生也更渴望去大醫院工作以獲得更高的收入。

因此,基層的困境在于優(yōu)質(zhì)醫療資源的匱乏以及由此引發(fā)的上級醫療機構對下級的虹吸。如果要改變現有的格局,關(guān)鍵在于改變醫生的流動(dòng)能力和收入分配體系,如果基層的收入能達到一定水平且能保證醫生的職業(yè)發(fā)展,一些大醫院的優(yōu)質(zhì)醫生是有意愿和能力進(jìn)入基層的,但要這樣做的前提是醫生可自由流動(dòng),即自由執業(yè)。

不過(guò),要實(shí)施這一措施仍然有較多難點(diǎn)。

首先,在公立為主的體系下,醫生自由流動(dòng)仍然存在較多的困難,特別是在事業(yè)單位編制下,自由執業(yè)的可行性并不大。而且,即使在可自由執業(yè)的國家,在大醫院工作的醫生大部分還是直接和醫院或者通過(guò)醫生組織和醫院簽署雇傭合同,一旦進(jìn)入基層就需要完全脫離大醫院。不過(guò),由于國外基層的專(zhuān)科或全科醫生的收入與大醫院差距并不是很大,所以醫生的自由流動(dòng)是比較通暢的。

其次,病人更多的是只認醫院不認醫生,這給醫生出去自己開(kāi)診帶來(lái)了很大的挑戰。除了少數名醫,大部分在大醫院的醫生并不為病人熟知,這些醫生一旦離開(kāi)大醫院,很難真正自帶客流。這樣的情況甚至在更低層級的縣醫院也時(shí)常出現。比如在某些縣域醫共體,部分鄉鎮衛生院的醫生在縣醫院的全科坐診,往往能獲得在鄉鎮衛生院3倍以上的門(mén)診量。

最后,基層和大醫院的收入差距過(guò)大。表面來(lái)看,門(mén)診、檢查和藥品在各個(gè)層級醫院的差距并不大,但由于單個(gè)基層門(mén)店獲取的病人數量有限,醫生的收入相應也很難提高。而且,大醫院不僅僅是虹吸效應,還有在處理各類(lèi)疾病上往往更有經(jīng)驗,也更容易獲取病人的信賴(lài)。

因此,除了實(shí)施強制轉診,基層很難在短期內迎來(lái)轉機。但強制轉診往往是在用戶(hù)習慣早已接受的國家和地區容易實(shí)施,比如英聯(lián)邦國家,但在其他沒(méi)有基礎的國家和地區都很難真正實(shí)施。在中短期內,基層占比的持續下降還將持續,但隨著(zhù)醫共體的實(shí)施和醫保支付制度改革的推進(jìn),這一勢頭會(huì )相對緩和,但如要徹底扭轉,仍需要對醫生資源的配置做好頂層規劃。

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